背景

由于孕期女性血清黃體酮水平非常高，傳統認為妊娠期子宮內膜異位癥病灶會保持在靜止狀態。然而，越來越多的證據表明，與一般人群相比，受子宮內膜異位癥影響的孕婦可能會出現不好的產科結局。然而，先前評估子宮內膜異位癥患者出現流產、前置胎盤、早產、剖宮產、子癇前期、宮內生長受限 (IUGR) 和新生兒重癥監護病房 (NICU)入住率等不良產科并發癥的研究結果并不一致。目前，大多學者將子宮內膜異位癥的研究重點聚焦在患有深部子宮內膜異位癥的女性。然而，雖然已經觀察到直腸陰道子宮內膜異位癥和前置胎盤之間的特定關聯，但尚未證明解剖學上更嚴重的疾病與更差的產科結果相關。本研究試圖評估在整個意大利根據標準產科護理管理女性的自然受孕的結果。

材料和方法

該研究于2017年1月1日至2018年12月31日期間在11個意大利子宮內膜異位癥中心進行。子宮內膜異位癥組包括在研究期間在11個招募中心中的任何一個接受隨訪檢查的手術或非手術診斷為子宮內膜異位癥的女性。子宮內膜異位癥組和對照組的所有女性都被邀請填寫一份關于她們之前自然懷孕結果的問卷。子宮腺肌病的診斷基于對先前描述的可靠形態學標志物的超聲檢測，例如不對稱子宮肌層增厚、子宮肌層囊腫、線性條紋、高回聲島。彌漫性重度子宮腺肌病定義為累及超過 50% 的子宮肌層表面且壁厚≥30mm且至少有兩個分離的子宮肌層區域，或子宮整體增大。如果不符合嚴重子宮腺肌病的標準，則診斷為彌漫性輕度子宮腺肌病。排除標準如下：ART輔助妊娠，年齡>50歲。

結果

研究共納入了 1096 例妊娠結局，其中子宮內膜異位癥組 355 例，對照組 741 例。表1顯示了兩組人群特征。子宮內膜異位癥組的平均年齡為 32.6 (4.4) 歲，對照組為 31.1 (5.5)歲。子宮內膜異位癥組有 311 名白人女性 (97.5%)，對照組有 382 名 (99.9%)。在子宮內膜異位癥組中，卵巢疾病的患病率為 72.9%，深部浸潤性子宮內膜異位癥的患病率為 40.8%，在 24.2% 的女性中觀察到這兩個部位并存。子宮內膜異位癥組子宮腺肌病的患病率為 23.7%，對照組為 0.4%。 

子宮內膜異位癥組第二次妊娠 48 例（13.5%），對照組 234 例（31.6%），子宮內膜異位癥組第三次妊娠 4 例（1.1%），對照組 94 例（12.7%）。與對照組相比，子宮內膜異位癥組女性的 BMI≥ 25（13.5% vs 31.6%）和非手術子宮肌瘤（2.9% vs 7.5%）的患病率較低，并且既往子宮肌瘤切除術的患病率略低（4.8% vs 6%）。

表2顯示了兩組的妊娠結局。子宮內膜異位癥組未以活產新生兒結束的妊娠率為 16.3%，對照組為 19.4%。子宮內膜異位癥組與對照組的流產風險無顯著差異。兩組異位妊娠、妊娠中期自然流產、妊娠中期因胎兒異常終止妊娠和宮內胎兒死亡事件無顯著差異。在子宮內膜異位癥存活新生兒分娩組中，30 (10.2%) 名婦女接受了激素治療。 

表3顯示了子宮內膜異位癥組（n=297）與對照組（n=597）中產下活產新生兒的婦女的產科并發癥?；加凶訉m內膜異位癥的女性在 37 周前早產、34 周前早產和新生兒入住重癥監護病房的風險顯著增高。子宮內膜異位癥組剖宮產、前置胎盤、IUGR 和先兆子癇的發生率更高，但差異無統計學意義。

在排除前置胎盤女性后再分析時，子宮內膜異位癥女性在 37 周之前（16.3% vs 8.8%，OR 1.99，95% CI 1.19–3.32；p = 0.008）和 34 周之前的早產風險仍然顯著升高周（5.9% vs 2.5%，OR 2.52，95% CI 1.22–5.17；p = 0.012）。

當排除 37 周前早產的女性時，子宮內膜異位癥女性新生兒進入重癥監護病房的風險仍然顯著更高（11.1% vs 6.0%，調整后 OR 2.05，95% CI 1.12-3.76；p=0.020）和 34 周之前（12.1% vs 7.1%，調整后的 OR 1.87，95% CI 1.08–3.24；p=0.025）。 

表4報告了子宮內膜異位癥組的事后分析。與患有子宮內膜異位癥和輕度或無子宮內膜異位癥的女性相比，患有子宮內膜異位癥和重度子宮腺肌癥的女性發生前置胎盤、34 周前早產和剖宮產的風險顯著增加。他們在 37 周前早產、IUGR 和先兆子癇的風險也更高，盡管它們沒有統計學意義。新生兒重癥監護病房的風險在患有和不患有嚴重子宮腺肌病的女性中沒有顯著差異。與直腸陰道子宮內膜異位癥相比，前置胎盤的風險并未顯著增加。

討論

本研究評估了在11個中心的子宮內膜異位癥診所就診的所有持續患有該疾病的女性中子宮內膜異位癥與產科并發癥之間的關系。由于子宮腺肌病通常與子宮內膜異位癥相關，并且與早產和剖宮產等產科并發癥有關，我們試圖進行事后分析，以評估這種情況對子宮內膜異位癥女性的影響。與對照組相比，患有子宮內膜異位癥的女性沒有表現出更高的流產風險。在本研究中，14% 的流產率略低于先前研究報告的流產率，介于 18% 和 21% 之間。據我們所知，只有三項研究僅評估自然受孕并根據患者年齡調整結果，這對于估計流產風險至關重要。這三項研究與我們的發現一致，并未報告子宮內膜異位癥女性流產風險增加。

與對照組中女性所生的新生兒相比，患有子宮內膜異位癥的女性所生的新生兒進入重癥監護病房的比率明顯更高（14% vs 7%）。先前的研究對這一結果的研究并不充分。Mekaru 等人在患有子宮內膜異位癥和自然受孕的婦女中報告了新生兒入住重癥監護病房的患病率為 18%；然而，在他們的研究中，與沒有子宮內膜異位癥的女性相比，差異并不顯著。本研究在排除嚴重早產兒后，子宮內膜異位癥組新生兒進入重癥監護室的患病率仍然顯著高于對照組?？傮w而言，我們的結果提示早產的發生率為 18%，高于兩項薈萃分析報告的 7%。此外，在排除前置胎盤婦女時，與<37 周的早產和<34 周的極早產的相關性仍然顯著。

患有子宮內膜異位癥的女性患前置胎盤的風險并沒有顯著升高，這一發現與一項僅包括自然妊娠的薈萃分析不一致。此外，與之前的研究結果不同，與其他形式的疾病女性相比，直腸陰道子宮內膜異位癥女性的前置胎盤患病率并沒有顯著升高。據報道，在懷孕前接受直腸陰道子宮內膜異位癥手術治療的女性中，根治性切除后前置胎盤的患病率為 6.5%，非根治性切除后為 17.8% 。對這些觀察結果的初步解釋可能是，與之前的研究相比，我們的系列研究中直腸陰道子宮內膜異位癥的嚴重程度較低。

在我們的系列中患有子宮內膜異位癥的女性剖宮產的風險并沒有顯著升高。這與之前的研究結果不一致。由于在第二次懷孕時患有子宮內膜異位癥的女性中，先前剖宮產的比率很高，即 40%，因此可能導致重復剖宮產的比率很高。不幸的是，由于我們研究的產科問卷中沒有要求剖宮產的指征，由于預期女性難以正確報告這些信息，我們無法在我們的系列中評論剖宮產的指征。

對于先兆子癇和 IUGR 的結果，與沒有子宮內膜異位癥的女性相比，我們沒有觀察到子宮內膜異位癥女性的風險顯著更高。這些數字與之前關于自然受孕女性的兩項薈萃分析一致。

在本研究中，我們無法比較子宮內膜異位癥組和對照組之間子宮腺肌病女性的產科結果，因為對照組中子宮腺肌病的患病率極低。因此，為了評估這種情況在確定產科并發癥方面的可能作用，正如之前的研究中所建議的，我們試圖進行事后分析，比較子宮內膜異位癥婦女組中嚴重子宮內膜異位癥患者與患有子宮內膜異位癥患者的產科并發癥。輕度或無子宮腺肌病。有趣的是，我們發現前一組的女性發生前置胎盤和剖宮產的風險明顯更高。盡管基于少數病例，這些數據似乎表明，嚴重子宮腺肌癥在增加子宮內膜異位癥女性前置胎盤和剖宮產的風險方面起著重要作用。

總之，我們的研究結果表明，子宮內膜異位癥與早產和新生兒入住重癥監護病房的風險增加有關。需要進一步的研究來證實我們的初步數據是否與嚴重子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥、前置胎盤和剖宮產之間存在關聯。