早產是產科最復雜和最重要的挑戰之一。盡管經過幾十年的研究，在美國仍然有大約1/10的新生兒為早產兒。這些新生兒約占圍產期死亡率的3/4，占所有新生兒發病率的一半以上，造成了較大的社會和經濟壓力。由于早產是多種病理生理過程的共同終點，因此目前已經推出了關于早產表型和病因的詳細分類方案?？偟膩碚f，大約有一半的早產屬于自發性早產，約1/4繼發于未足月胎膜破裂（PPROM），其余1/4的早產是因為母體或胎兒并發癥造成的醫源性早產。
本實踐公告旨在描述預防自發性早產的風險因素、篩查和治療方法，并回顧支持其在臨床實踐中作用的證據。
背景
早產可能是自發的（以下早產，PPROM或宮頸功能不全），也可能是由于特定的母體或胎兒并發癥誘發的。早產也分為早期和晚期早產。早期早產是指發生在妊娠34周之前的早產，晚期早產則指發生34周到36+6周之間的早產。自2007年到2014年之間，美國早產發生率逐漸減少。2019年，美國的早產率為10.2％。早產的發生與許多因素有關，包括產婦的人口特征、社會經濟因素、醫療并發癥、孕產史以及當前的妊娠狀況。
臨床考量及推薦建議
哪些患者應接受宮頸超聲篩查以評估其早產風險？
雖然既往的PPROM病史、多胎妊娠和子宮頸縮短是早產的最強預測因子，但所有孕婦都存在早產的風險，并且大約5％的初產婦會發生自發性早產。
為了有效識別早產風險最高風險的篩查計劃需要具有充分的檢測率、適當低的假陽性率和可接受的陽性預測值。重要的是，應提供有效的減少早產的治療，并且篩查計劃應該是可行的，且成本效益適用于所有患者。因具有相對較高的檢出率和可預測性，而且可以進行治療，因此對于單胎妊娠、既往有自發早產史患者，推薦從妊娠16周開始至妊娠24周進行連續陰道超聲測量宮頸長度（證據級別：A級）。
患者是否應在妊娠期間接受細菌性陰道病篩查以預防早產？
已知細菌性陰道病與早產發生有關。但目前研究并未發現可以通過篩查細菌性陰道病降低無癥狀感染女性的早產風險。Cochrane薈萃分析的結果顯示，通過對孕婦篩選檢測細菌性陰道病，雖然抗生素治療非常有效，但在治療細菌性陰道病時并沒有降低早產發生風險。所以，出于早產預防目的，對于無陰道炎癥狀的孕婦不推薦行細菌性陰道病篩查和抗生素治療（證據級別：A級）。
哪些干預措施可降低短宮頸、單胎妊娠、無早產史患者的早產風險？
對于單胎妊娠、子宮頸縮短并且既往無早產病史的孕婦，陰道用孕酮已被廣泛研究治療以減少無癥狀孕婦早產的風險。一項臨床研究隨機分配250名（212例既往無早產病史）宮頸長度為15mm孕婦接受使用200mg微?；幍浪▌┗虬参縿?。結果發現，在妊娠34周之前，用陰道孕酮干預可減少早產發生風險（19.2％ vs 34.4％；RR，0.56；95％CI，0.36-0.86）。因此對于無早產史、單胎妊娠、宮頸短的無癥狀孕婦推薦使用陰道孕酮（證據級別：A級）。
很少有研究評估孕中期陰道用孕酮的替代品，如其他給藥途徑或用于預防早產的其他孕激素。一項開放的隨機對照試驗對105名宮頸長度小于25 mm的孕婦采用每周肌肉注射500mg 17-己酸羥孕酮（17-OHPC），結果發現在孕34周之前，經陰道黃體酮用藥及肌肉注射17-OHPC組早產的發生率之間無顯著差異（陰道孕酮4.8％ vs 17-OHPC 4.7％）。所以沒有自發早產史的孕婦不推薦使用肌肉注射17-己酸羥孕酮（17-OHPC）來預防早產（證據級別：A級）。對于既往無早產史的孕婦，應在18–22+6周胎兒結構評估超聲檢查時觀察宮頸，可經腹也可經陰道途徑（證據級別：B級）。既往無早產史孕婦不推薦連續經陰道超聲篩查宮頸長度。對于未補充孕酮的既往有自發早產史、中孕期宮頸短的單胎妊娠患者，應告知其早產風險增加，兩種治療方案可用（陰道孕酮和宮頸環扎術），但不確定哪一種方案更佳（證據級別：C級）。
對于有自然早產史的患者，應如何處理當前妊娠？
陰道用子宮托通常用于治療生殖器官脫垂性疾病，也有學者提出可將其用于早產的預防。一項包含12項隨機對照試驗的薈萃分析比較了在無癥狀但存在早產高風險的女性中使用子宮托以及不使用子宮托或其他替代干預方案的效果。結果發現對于宮頸管長度小于25mm的孕周小于24周的孕婦，使用子宮托組和其他組比較，發生自發性早產的風險并無明顯差別(RR, 0.80；95% CI, 0.43–1.49；共6項目研究,納入1,982名女性)。在雙胎妊娠中，也未發現使用子宮托可以降低自發性早產的發生和不良圍產結局的發生率。對于既往有自發早產史的單胎患者應通過共同決策過程，結合現有證據和患者偏好，給予孕酮補充（陰道或肌肉注射）。對于宮頸短的雙胎妊娠，不推薦使用宮頸托來預防早產（證據級別：A級）。對于宮頸短的雙胎妊娠，不推薦使用宮頸托來預防早產（證據級別：A級）。
是否推薦采用限制活動來降低早產風險？
盡管缺乏相關證據的支持，限制活動（包括臥床休息、減少活動以及避免陰道性交）通常被推薦于降低高自發性早產風險的孕婦。一項納入165名孕婦的隨機對照研究發現，性交和早產發生之間并無顯著關聯。在一項肌注17-OHPC預防復發性早產發生隨機對照研究的亞組分析中顯示，對于孕周小于37周、宮頸長度小于30mm的早產高風險孕婦，限制活動組孕婦的早產發生率反而增加（37% vs 17%,P＜0.001）。在控制潛在的混雜因素后發現，限制活動組孕婦的早產發生風險仍然較高（aOR, 2.37; 95% CI, 1.60–3.53）。所以，不推薦通過限制活動來降低早產風險（證據級別：C級）。
文獻來源：Prediction and prevention of spontaneous preterm birth. ACOG Practice Bulletin No. 234. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2021;138:e65-90.